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赤字の部分は自分用に置き換えて記入して下さい。 |
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分からない部分は船検証を参考にして下さい |
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船舶検査申請書 |
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日本小型船舶機構 殿 |
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申請者の氏名又は |
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ボート太郎 |
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印 |
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平成 |
１７年 |
６月 |
６日 |
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名称及び住所 |
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金沢市駅西新町２ー１６ー３７ |
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コーワ１０２ビル２Ｆ |
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下記の船舶について |
定期 |
検査を受けたいので、船舶安全法施行規則第３１条第一項の規定により申請します |
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中間 |
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（氏名又は名称）フリガナ |
（住所）〒 |
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船舶所有者の |
ボート タロウ |
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の氏名又は |
ボート 太郎 |
金沢市駅西新町２ー１６ー３７ |
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名称及び住所 |
コーワ102ビル2Ｆ ＴＥＬ 03-3239-0821 |
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船 種 |
汽船 |
船舶番号・船舶検査済票の番号 |
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船 名 |
太郎 |
船舶登録番号 |
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船籍港又は定型港 |
金沢市駅西新町 |
総 ト ン 数 |
トン |
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長 さ |
２．３ｍ |
用 途 |
プレジャーモーターボート |
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船 質 |
FRP |
国際船舶に従事 |
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船舶安全法８条 |
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する船舶である |
第１項の船舶であ |
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かどうかの別 |
るかどうかの別 |
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航行区域 |
漁ろう以外に |
限定沿海区域(5海里以内) |
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使用する場合 |
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漁 ろ う に |
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使用する場合 |
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（従業制限） |
従業制限 |
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最大搭載 |
漁ろう以外に |
旅客 １人 |
船員 １人 |
その他の |
０人 |
計 |
２人 |
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使用する場合 |
乗船者 |
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人 員 |
漁 ろ う に |
旅客 人 |
船員 人 |
その他の |
人 |
計 |
人 |
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使用する場合 |
乗船者 |
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満載喫水線の位置 |
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無線電信又は無線電話の施設を |
＊ |
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要するか船舶であるかどうかの別 |
要する 要しない |
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制限気圧 |
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揚貨装置制限加重 |
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制限角度及び制限角度 |
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検査を受けようとする期日 |
平成 １７ 年 ７ 月 ７ 日 |
検査を受けようとする場所 |
持ち込み |
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備 考 |
連絡先氏名・電話番号（昼間の連絡先を記入してください） |
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ＴＥＬ 03-3239-0821 |
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添付書類 |
証書・手帳・図面・成績表・譲渡証・委任状その他（ ） |
手数料 |
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支部長印 |
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受 領 |
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確認印 |
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検査 |
当初納付額 |
過不足額 |
差引計 |
旧 |
受付 |
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手数料 |
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